Le generalità, le indicazioni e le controindicazioni della laparoscopia

La laparoscopia è una tecnica che permette di ‘vedere‘ ed operare all’interno dell’addome, attraverso uno strumento chiamato laparoscopio. Questo è un tubo rigido e sottile dotato di fibre ottiche, attraverso le quali viaggia la luce, che viene introdotto nell’addome mediante una piccola incisione in prossimità dell’ombelico. Una piccola telecamera collegata all’estremità esterna del laparoscopio invia l’immagine ad un monitor.

Le indicazioni della laparoscopia

La laparoscopia è consigliata come procedura diagnostica per sapere se il dolore pelvico riferito dalla donna sia conseguente a:

  • endometriosi;
  • malattia infiammatoria pelvica;
  • sindrome aderenziale 
  • gravidanza extrauterina.

La laparoscopia consente, inoltre, di definire se una tumefazione  pelvica è una cisti liquida o solida connessa all’ovaio, oppure un fibroma o un mioma a carico dell’utero.

Un altro campo di utilizzo della laparoscopia diagnostica è la sterilità. Permette di studiare gli organi pelvici ginecologici, i rapporti tra le tube e l’ovaio e soprattutto di evidenzaire le patologie che più frequentemente possono essere causa di sterlità o di infertilità. Inoltre, con il test cromatografico verifica se le tube sono aperte o chiuse. Tale test consiste nell’iniettare attraverso l’utero del colorante (blu di metilene) e, quindi, di osservare col laparoscopio il passaggio del colorante attraverso le tube e la sua fuoriuscita nella cavità addominale.

La laparoscopia è indicata come tecnica chirurgica di elezione in molte patologie ginecologiche:

  • endometriosi, anche in presenza di cisti di varie dimensioni;
  • gravidanza extrauterina, consentendo  in base alla situazione clinica di rimuovere o di  conservare la tuba interessata con un buon ripristino della sua funzionalità;
  • La chiusura delle tube (sterilizzazione) è un intervento eseguibile per via laparoscopica grazie all’applicazione di clips
  • cisti ovariche, anche di notevoli dimensioni, infatti, prima si aspira il contenuto, poi si asporta la parete in un sacchetto
  • fibromi uterini, soprattutto se sottosierosi e peduncolati; dopo essere stati enucleati dall’utero, vengono asportati dalla cavità addominale per mezzo di uno strumento (morcellatore) che ne permette la frammentazione
  • aderenze pelviche  sono adesioni di organi addominali tra loro causate da processi infiammatori infettivi o postchirurgici. Esse possono causare dolori pelvici cronici o sterilità. Sono risolte efficacemente dalla laparoscopia.

Oltre che nella patologia benigna ginecologica, nell’ultimo decennio la laparoscopia si è imposta anche nel trattamento della patologia ginecologica maligna. Il miglioramento, infatti,  e il perfezionarsi continuo della strumentazione e la messa a punto di procedure chirurgiche sempre più standardizzate  ha permesso il diffondersi di una cultura laparoscopica specifica in campo oncologico. Si avvalgono della laparoscopia il trattamento chirurgico del cancro dell’endometrio e gli stadi iniziali del cancro ovarico e del cancro della cervice uterina.  

Quali sono gli interventi ginecologici più frequentemente effettuati in laparoscopia?

  • Asportazione di cisti ovarica 
  • Asportazione di ovaio (ovariectomia)
  • Asportazione di cisti tubarica 
  • Asportazione di tuba (salpingectomia)
  • Asportazione di mioma (miomectomia)
  • Asportazione del corpo uterino (isterectomia sopracervicale)
  • Asportazione dell’utero (isterectomia) 
  • Asportazione dei linfonodi pelvici (linfoadenectomia)

Che cosa succede prima dell’esame?

La laparoscopia richiede una preparazione particolare: digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente l’intervento; pulizia intestinale; tricotomia parziale. Il giorno dell’intervento si esegue la profilassi antibiotica e la paziente è invitata a svuotare la vescica. L’anestesia è sempre necessaria per consentire un miglior rilassamento della paziente. Pertanto deve aver eseguito le seguenti indagini: esami ematochimici ed  elettrocardiogramma, consulenza anestesiologica  preoperatoria.

Che cosa succede durante la laparoscopia?

L’intervento inizia con l’introduzione nella cavità uterina di un particolare strumento chiamato manipolatore al fine di potere mobilizzare l’utero.  Quindi si pratica una piccola incisione a livello dell’ombelico, attraverso il quale con l’apposito ago di Verres è introdotto del gas  (CO2) nell’addome. Questo gas permette di separare gli organi pelvici tra loro e dalla parete addominale, consentendo un’adeguata visione. Successivamente attraverso l’incisione ombelicale è introdotto il laparoscopio e quindi attraverso piccole incisioni nella parete bassa e laterale dell’addome s’introducono gli strumenti necessari per eseguire gli atti chirurgici. Eseguito l’intervento, il laparoscopio è rimosso; il gas esce dall’addome e si rimuove il manipolatore uterino.  Si applicano i punti sulle incisioni addominali e un piccolo bendaggio è posto a protezione delle ferite.

La laparoscopia diagnostica richiede 15-20 minuti, mentre la laparoscopia operativa può durare anche una o più ore secondo la complessità dell’intervento.

Che cosa succede dopo l’esame?

Dopo la laparoscopia, la paziente può lamentare alcuni lievi disturbi, che in ogni modo scompaiono in pochi giorni. Può essere avvertito dolore alle spalle, alla schiena o all’addome: sensazione dovuta al gas utilizzato per distendere la cavità addominale. Può comparire nausea, in genere conseguenza del gas usato, della manipolazione delle anse intestinali e dell’anestesia.

Può manifestarsi fastidio alla deglutizione a causa dell’intubazione tracheale eseguita al fine di facilitare la respirazione. In alcuni casi subentra una certa difficoltà di concentrazione nelle ore successive l’intervento a causa dell’anestesia (le attività che richiedono particolare concentrazione, come guidare l’automobile, devono essere evitate per 48 ore). Può persistere per qualche giorno una piccola perdita di sangue dalla vagina. La cicatrizzazione delle ferite sull’addome richiede di solito 5-6 giorni.

La degenza post-operatoria è limitata a 1-2 giorni per gli interventi più frequenti; in alcuni casi 3-4 giorni per gli interventi più complessi come quelli oncologici. La sera dopo l’intervento, la dieta è libera. In pochi casi è necessario prolungare la degenza. Anche la convalescenza domiciliare è breve; i rapporti sessuali possono essere ripresi dopo pochi giorni dall’intervento.

Il trattamento successivo alla laparoscopia varia da paziente a paziente. In ogni caso, a distanza di un mese è richiesta una visita ginecologica, per valutare l’opportunità di trattamenti farmacologici o ulteriori interventi chirurgici.

Quando è controindicata?

Le controindicazioni assolute all’esecuzione della laparoscopia sono la presenza di esiti di peritonite o comunque di processi aderenziali estesi, legati a patologia infiammatoria o a precedenti interventi chirurgici.

La laparoscopia non è sempre possibile quando la paziente è grande obesa. In circa il 6% dei casi di obesità, infatti, è necessario convertire l’intervento laparoscopico in una tecnica tradizionale con laparotomia ( ossia apertura dell’addome). Inoltre la laparoscopia è controindicata in caso di ernie ombelicali o addominali .

Quali possibili rischi?

La laparoscopia, come ogni tecnica chirurgica, non è priva di rischi. Le complicazioni principali sono: la formazione di ematomi nella parete addominale; la costituzione di enfisema sottocutaneo; complicazione rare sono la lesione di anse intestinali, della vescica e degli ureteri, la lesione di grossi vasi, come la cava, l’aorta e l’arteria iliaca comune. Molto rari sono  l’arresto cardiaco o l’embolia gassosa; infine i rischi anestesiologici da valutare caso per caso e i rischi connessi alla chirurgia pelvica presenti anche nella chirurgia tradizionale.

Quali vantaggi

La laparoscopia presenta importanti vantaggi. Il principale è la visione diretta degli organi addominali senza l’apertura dell’addome. Questo riduce il trauma sugli organi pelvici e non rimangono evidenti cicatrici esterne. Si riduce anche il rischio d’infezioni dovute alla contaminazione con l’ambiente.

Globalmente la ripresa delle normali attività lavorative e sociali è anticipata rispetto ai tempi richiesti dagli interventi chirurgici tradizionali: dopo un intervento con apertura dell’addome la permanenza in ospedale è di almeno 5 giorni rispetto ai 1-2 giorni della laparoscopia.

Controindicazioni della laparoscopia

In presenza di una patologia ginecologica che richiede un intervento chirurgico, oggi è sempre opportuno valutare attentamente se tale intervento può essere eseguito per via laparoscopica perche questa è la modalità più vantaggiosa per la Paziente. La decisone di non utilizzare la via laparoscopica deve scaturire dalla constatazione che questa comporta un aumento del rischio.

Contoindicazioni maggiori

  • Malattie cardiorespiratorie gravi
  • Voluminosa ernia addominale o diaframmatica
  • Peritonite diffusa grave
  • Occlusione intestinale

Contoindicazioni relative

  • Pazienti gia’ sottoposte ad interventi chirurgici addominali
  • Valori estremi di peso corporeo
  • Gravidanza intrauterina
  • Voluminose masse intraaddominali
 

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